Referanseskjema Navn på lege Tjenestested Startdato Legens oppstartsdato MM DD ÅÅÅÅ Sluttdato Legens sluttdato MM DD ÅÅÅÅ God profesjonell kompetanse: Fulgte forskrifter, krav, rutiner og politikk. Rapporterte avvik som er av betydning for pasientsikkerheten. 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt God effektivitet og organisering. 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt God kommunikasjon i tale og skrift. Føre pasientjournaler, føre helsesekretærpapirer, signerte prøvesvar m.m. Brukte e-resepter, utarbeide sykemeldinger. Samtale med pasienter og pårørende. Tverrfaglig samarbeid. 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Korrekt håndtering av elektronisk journalsystem og medisinhåndteringssystem. 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Godt forhold til pasient og pårørende. 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Godt forhold til kollega (helsesekretær, leger og øvrig personale). 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Integritet - Legen er pålitelig og ærlig 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Legen er punktlig 5 - Over forventning 4 3 - Nøytral 2 1 - Ikke akseptabelt Har det på noe tidspunkt vært mistanke om misbruk av noe slag? Ja Nei Kan dere tenke dere å ta imot legen på nye oppdrag? Ja Nei Samlet inntrykk Referansens navn og stilling i forhold til legen (eks. veileder, lokal leder, kollega, overlege, kommunelege) Tusen takk for din tilbakemelding
